Report code: L44
1. लिंग :
2. क्या मध्य प्रदेश का मूल निवासी है :
3. जाति वर्ग :
उपजाति :
4. कक्षा :
कक्षा का बिषय :
5. क्या अल्पसंख्यक है :
6. क्या सरकारी स्कूल में अध्ययनरत है :
7. कितने भाई/बहन हैं :
8. क्या विमुक्त/घुमक्कड/अर्ध-घुमक्कड जाति है :
क्या परिवार से केवल दो ही छात्रों द्वारा छात्रवृति ली जा रही है(प्रमाणपत्र संलग्न है?) :
9. क्या छात्रावास मे रहता है :
10. क्या बीपीएल कार्ड धारक है
11. क्या विकलांगता प्रमाणपत्र है :
12. क्या पिता स्वर्गवासी हैं
 
  पिता का व्यवसाय
 
  माता का व्यवसाय
 
  परिवार की वार्षिक आय
क्या परिवार का कोई सदस्य आयकर दाता है(प्रमाण संलग्न है।)